当院（私）は、「日本医師会 かかりつけ医 診療データベース研究事業　（J-DOME）」に参加します。

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医療機関名

住所

ご参加者（医師）

ご担当者（ご連絡窓口）

連絡先

主たる診療科

症例登録方法について

症例登録は、J-DOME症例登録Webサイトからの入力もしくは紙登録票への記載の２通りがあります。ご希望をお教え下さい。

上記が紙登録票の場合、おおよその症例件数の予定をお教え下さい。（頂いた数の登録票を郵送いたします）

• ～20件
• ～50件
• ～100件
• 未定

参加施設の一覧への掲載について

J-DOMEではホームページに参加施設一覧を掲載しています。
貴院の掲載の可否をお教えください。掲載内容は、施設名、住所、HPのURLです。

• ご入力いただいた情報は、参加協力の手続きや、Web入力、入力支援等について、登録の受付およびご案内、また担当者から連絡をさせていただく場合に使用するためのものです。
• 取得した個人情報の保護の詳細については、日本医師会の個人情報保護方針をご覧ください。